D-dimer

مرضى كورونا كوفيد19 و مركب D-dimer

وجدت الدراسات أن العديد من مرضى كورونا كوفيد19 لديهم مستويات مرتفعة بشكل كبير من مركب يسمى مركب D-dimer .

هذا المركب عبارة عن ناتج تحلل و تفكك مادة الفيبرينوجين Fibrinogen التي تشكل القوام الأساسي للجلطات. هذا المركب مركب D-dimer يرتفع بالدم بصورة تلقائية خلال ساعات كنتيجة مباشرة لحدوث الجلطة ثم بدء تحللها،

حيث تعد هذه وسيلة دفاعية من الجسم لإصلاح الخلل و علاج الموقف. لكل هذه الأسباب اعتبر تحليل قياس مركب D-dimer أحد الاختبارات الأولية للتكهن بحدوث جلطات أوردة عند بداية التشخيص.

و لكن للأسف لا يمكن الاعتماد على نتيجة هذا الاختبار وحده لتشخيص الجلطة لأن مستوى مركب D-dimer من الممكن أن يرتفع أيضاً في العديد من الأمراض بخلاف الجلطات، الأمر الذي يحدث المثير من البلبلة

من الجدول السابق يتضح أن هناك العديد من الأحوال التي يمكن أن يحدث فيها ارتفاع لمستوى مركب D-dimer ، الأمر الذي يحدث الكثير من الارتباك أثناء التشخيص، و لكن الأمر المؤكد هو أنه لا يمكن معاملة أي ارتفاع في هذا التحليل على أنه جلطة في الأوردة أو الرئتين، كما لا يمكن اعتباره بمثابة تشخيص لمرضى كورونا كوفيد19، لأنه من الواضح و الجلي أن هناك العديد من الأسباب لهذا الارتفاع، بعضها حتى لا يشكل حالة مرضية.

كيف يتم اذاً تشخيص جلطات الأوردة و الرئتين؟

• سوف يسأل الطبيب عن تاريخك المرضى والاعراض الخاصة بك. سوف يسألك عن أي عمليات أجريت لك، أو أي أمراض مزمنة لديك، أو أي أعضاء في الأسرة مروا بظروف مشابهة. سوف يقوم بفحصك وخاصة المناطق غير الطبيعية مثل تورم الساق ويمكن مقارنة حجم ساقك على اليمين واليسار. و سيقوم بسماع حركة التنفس في الصدر بالسماعة مع حساب سرعة التنفس في الدقيقة.
• يتم اجراء الفحوصات للتأكد من التشخيص والأشعة الأكثر استعمالا هي الموجات فوق الصوتية على الاوردة (الدوبلكس/دوبلر). هذه الأشعة تستطيع بصورة يسيرة الكشف عن معدل سريان الدم في الوريد و تحديد مكان التجلط إن وجد. من المهم معرفة مكان التجلط لأن خطورة الموقف تعتمد بصورة كبيرة على مكان الجلطة، فالجلطات التي تحدث في الأوردة السفلية تحت الركبة لا تمثل خطورة و علاجها بسيط، بينما الجلطات التي تحدث في البطن و الحوض تستدعي إجراءات صارمة و التزام تام بالعلاج و ربما تحتاج للحجز بالمستشفى أو اجراء قسطرة لإذابة الجلطة أو تركيب فلتر بالوريد الأجوف السفلي.
• لتشخيص الجلطات الرئوية يحتاج المريض لإجراء رسم قلب و أشعة موجات فوق صوتية على القلب و قياس لشبع الأكسجين بالدم و في حالة وجود اشتباه يتم إجراء أشعة مقطعية بالصبغة على الشريان الرئوي.

ماذا أفعل اذا اكتشفت أن مستوى D-dimer لدي مرتفع ؟

على الرغم من عدم وجود توصيات دولية بضرورة إجراء  هذا التحليل لتشخيص الكورونا لدى مرضى كورونا كوفيد19 إلا أن الأمر الواقع هو أنه يتم إجراؤه في مصر بصورة مكثفة جداً و كثيراً ما يكتشف ارتفاع في مستواه.

في هذه الحالة لابد من العرض على الطبيب للبحث في الأسباب المؤدية لذلك. اذا كان التشخيص غير واضح سيطلب الطبيب أشعة دوبلكس على الأوردة و أشعات على القلب و الرئتين و أحياناً المخ ،و تحاليل للكبد و الكلى و الحالة الصحية العامة للوصول إلى السبب الحقيقي للارتفاع. هذه الفحوصات حتى لو لم تحدد بصورة قاطعة سبب ارتفاع D-dimer فإنها على الأقل تطمئن الطبيب و مريضه على استبعاد الأسباب الخطيرة التي تهدد المريض.

أما اذا اكتشف سبب ارتفاع D-dimer فعلى الفور سيبدأ الطبيب في العلاج اللازم. اذا تبين مثلاً وجود جلطة في الأوردة أو الرئتين يبدأ الطبيب العلاج بأدوية السيولة و التي يتم اختيار نوعها وفقاً للظروف الصحية للمريض و مكان وجود الجلطة ، تهدف هذه الأدوية إلى منع المزيد من التجلط و منع انتقال الجلطة إلى القلب و الرئة ، كل ذلك يرتبط بطبيعة الحال مع العلاج اللازم للكورونا إن وجدت. يمكن استمرار العلاج بالمنزل اذا كانت الجلطة بسيطة و اذا كان المريض لا يعاني من أعراض شديدة للكورونا تتطلب الحجز بالمستشفى.

الأمر يختلف في مرضى كورونا كوفيد19 من أصحاب الحالات المتوسطة و الشديدة و التي عادة ما يتم علاجها في المستشفيات. هؤلاء المرضى بالفعل معرضين لخطر جلطات الأوردة و الرئتين كما ذكر سواء بسبب الرقود بالسرير أو بسبب عدوى الكورونا نفسها و تأثيرها على لزوجة الدم،

لذا يتم البدء بأدوية السيولة على الفور حتى من قبل معرفة سبب ارتفاع D-dimer، و ذلك لمنع المزيد من التجلط و منع المضاعفات.

لذا أقرت القواعد الارشادية  ( International Guidelines ) الصادرة من الجمعيات العلمية/ (أو منظمة الصحة العالمية) أن استعمال أدوية سيولة الدم يمكن أن يساعد مرضى كورونا كوفيد19 (الحالات المتوسطة و الشديدة)  على زيادة فرصهم في النجاة من المضاعفات الشديدة إذ يوفر هذا العلاج طريقة لمنع تجلط الدم في جميع أنحاء الجسم مما يمنع الكثير من المضاعفات .

و تعد أدوية السيولة الخاصة بإزالة الجلطات الدموية هي حالياً مكون أساسي من بروتوكولات العلاج المتبعة لعلاج مرضى كورونا كوفيد19 بالمستشفيات (الحالات المتوسطة و الشديدة)  حيث حققت الحماية لكثير من المرضى بما في ذلك الحالات الحرجة ، أما الحالات البسيطة فلا تحتاج لهذه الأدوية إلا اذا تبين حدوث جلطة بالأوردة من خلال الأعراض و أشعة الدوبلكس.

لماذا لا يتم وصف أدوية السيولة لكل المرضى تجنباً لحدوث الجلطات؟

يتبادر هذا السؤال إلى ذهن الكثير من المرضى سواء من أصيبوا بالكورونا أو لديهم اشتباه إصابة أو حتى لم يصابوا و لكن يخشون على أنفسهم من خطر التجلط. و الإجابة هي أن أدوية السيولة ليست بدون مضاعفات و أعراض جانبية، بل أنها أدوية خطيرة يمكن أن تسبب نزيفاً بالمخ أو البطن أو على الأقل نزيف الأنف و الأسنان و اللثة. لذلك يجب إعطاء هذه الأدوية بحرص شديد و عند الاحتياج الحقيقي فقط و وفقاً لضوابط معينة خاصة بالجرعات و نوع الدواء و طريقة تناوله.

بصفة عامة تنقسم جرعات أدوية السيولة إلى فئتين: الجرعات الوقائية و الجرعات العلاجية. تمثل الجرعة الوقائية أقل من نصف الجرعة العلاجية و تستخدم عندما يكون هناك عوامل خطر "قد تؤدي" إلى الجلطات (أمثلة: مرضى الرعايات و ملازمي الفراش) دون أن تكون الجلطات قد حدثت بالفعل، مع الوضع في الاعتبار أنه لا يجوز بأي حال من الأحوال اعطاؤها إذا كانت مخاطر حدوث النزيف أعلى من مخاطر التجلط و هو الأمر الذي يحدده الطبيب وفقاً لقواعد علمية منصوص عليها في المراجع.

أما الجرعة العلاجية الكاملة فتستخدم فقط اذا تكونت الجلطات بالفعل (تم التشخيص بواسطة الأشعات)، حينها يتطلب الأمر هذه الجرعات الكبيرة، و تكون تحت الاشراف الطبي، بحيث يتم ايقافها اذا حدث نزيف لا قدر الله و استبدالها بطرق علاجية أخرى مثل تركيب فلتر الوريد الأجوف السفلي.

جلطات الشرايين هل يمكن أن تحدث لمرضى كورونا كوفيد19 و هل تحتاج إلى دواء السيولة

من خلال ملاحظات أطباء الأوعية الدموية تبين وجود زيادة في معدلات الإصابة بجلطات الشرايين أيضاً في مرضى كورونا كوفيد19، و إن كانت لا تصل لنفس معدلات جلطات الأوردة و الرئتين.

هذا النوع من الجلطات لا ينتقل إلى الرئة و لكنه قد يسبب مضاعفات كارثية بالقدم و قد تنتهي بفقدان القدم أو الساق بالكامل خاصة اذا تأخر التشخيص أو تأخر العلاج بسبب تدهور الحالة الصحية العامة لمرضى كورونا كوفيد19 .

فكثيراً ما يتم التشخيص في وقت مناسب و لكن يتعذر إجراء أي تسليك للشرايين بسبب عدم استقرار الحالة العامة لمريضى كورونا كوفيد19.

يبدأ علاج مرضى كورونا كوفيد19 بأدوية السيولة مثل مرضى جلطات الأوردة و يتبع ذلك إجراء فحوصات على الشرايين ، و ربما يتطلب الأمر التدخل الجراحي أو التسليك بالقسطرة لإزالة الجلطة و منع مضاعفاتها الشديدة.